醫療保障是民生之依，更是千家萬戶健康夢的堅實守護。“自2019年成立以來，濉溪縣醫療保障局錨定‘保基本、可持續、惠民生’的核心方向，秉持‘民之所憂，我必念之；民之所盼，我必行之’的初心使命，以全民參保擴面筑牢民生保障網、三重保障提質兜牢群眾健康底線、藥品集采惠民釋放政策紅利、基金監管從嚴守護公平正義，用心用情破解‘看病難、看病貴’的民生痛點，努力讓每一位參保群眾感受到醫保溫度，讓健康福祉惠及千家萬戶、浸潤民心。”11月12日，在接受市傳媒中心全媒體記者采訪時，濉溪縣醫療保障局黨組書記孫東海表示。
全民參保“精準滴灌”，實現“應保盡保”。孫東海介紹，參保是醫保惠民的“第一道門檻”，既要“廣覆蓋”，更要“精準保”。為打通全民參保“最后一公里”，濉溪縣醫保局以“數據篩查+分類施策+便捷服務”工作模式，全力打好全民參保攻堅戰，確保政策覆蓋無死角。一是數據篩查“找盲區”，精準鎖定目標人群。聯合稅務、民政、鄉村振興等部門建立信息共享機制，定期比對人口信息與繳費數據，精準篩選未參保、斷保人群，建立“一人一檔”臺賬，明確專人逐戶上門宣講政策，杜絕“漏保”情況。二是分類施策“破難點”，覆蓋重點群體。針對靈活就業人員、外賣騎手、貨車司機等新業態從業者，組建“醫保服務小分隊”走進企業、商圈，開展“點對點”宣傳并現場指導線上參保；針對農村留守老人、殘疾人等特殊群體，協調鄉鎮、村（社區）提供“代幫辦”服務，打通服務“最后一米”。三是資助參保“減負擔”，夯實參保基礎。深入實施全民參保政策，結合困難群眾實際情況優化分類資助參保政策，對特困人員、低保對象、監測戶和已脫貧人口等群體，按政策給予不同檔次的參保費用資助，切實減輕困難人群繳費壓力，確保特殊群體“想參保、能參保、保得起”。2024年，全縣基本醫保參保率達99.75%，參保繳費工作獲省醫保局表揚；特困、低保、監測戶和已脫貧人口67390人實現100%參保，真正實現“不漏一戶、不落一人”。
三重保障“梯次減負”，守住“健康底線”。孫東海表示，參保是基礎，減負是關鍵。為讓群眾“看得上病、看得起病”，濉溪縣醫保局嚴格落實省、市醫保局安排部署，持續完善“基本醫保、大病保險、醫療救助”三重保障體系，構建起覆蓋全民、梯次遞減的醫療負擔“安全網”。一是基本醫保“保基本”，筑牢減負第一道防線。持續探索多元復合式醫保支付方式改革，減輕醫保資金運行壓力，釋放改革紅利用于提高醫保待遇保障水平，擴大報銷范圍，2024年基本醫保報銷80202.62萬元，惠及159.83萬人次，讓普通群眾看病有“底氣”。二是大病保險“保大病”，織密減負第二道防線。在落實普惠待遇基礎上，對特困人員、低保對象等群體實施“降起付線、提報銷比”傾斜政策，2024年大病保險支出9963.5萬元，覆蓋6.98萬人次，為大病患者撐起“保護傘”。三是醫療救助“托底線”，守牢減負第三道防線。統一救助標準、規范流程，推行“一站式結算”，實施分類精準救助，2024年城鄉醫療救助直接支出4190.22萬元，受益14.29萬人次；特困、低保、監測人口、低保邊緣人口綜合報銷比例分別達92.11%、89.01%、82.57%、73.07%，真正讓困難群眾“病有所醫、醫有所保”。
集采藥品“三進”讓“百姓藥”觸手可及。孫東海告訴記者，高價藥是群眾看病貴的“痛點”。濉溪縣醫保局致力于“進醫院、進基層、進民企”，全力推動國家、省、市藥品和醫用耗材集中帶量采購落地，讓“高價藥”變“平價藥”，惠及更多百姓。一是聯動促“進”，打通流通堵點。發揮醫共體三級聯動優勢，由牽頭醫院帶動二級、一級醫療機構，再輻射村室；針對偏遠地區，發揮“智慧藥房”集中采購優勢，確保270余家村室準時收到集采藥品，實現縣域全覆蓋。二是引導擴“進”，拓寬惠民范圍。加強政策宣傳，向民營醫療機構解讀集采“降價不降質”益處，吸引多家民營機構踴躍參與，豐富用藥選擇，降低民營醫院患者用藥成本，惠民紅利覆蓋場景更加多元。三是監管保“進”，確保落地見效。定期督查采購、庫存、使用情況，對采購不達標機構約談提醒；將集采藥品使用納入醫療機構考核，督促醫生優先開具，在督導中及時發現疏通政策執行困難堵點，保障惠民政策“擲地有聲”。
基金監管“零容忍”，守護“救命錢”。孫東海表示，醫保基金是群眾的“救命錢”，一分一厘都不能亂花。濉溪縣醫保局堅持“零容忍”態度，通過“線索排查+全覆蓋檢查+專項整治”多舉措并行，筑牢基金安全“防護墻”，確保基金用在“刀刃上”。一是線索排查“挖隱患”，嚴打違規行為。完成1萬余條疑點線索排查，強化跨部門聯合執法、線索移交，嚴格按照醫保協議進行處罰，形成有力震懾。二是全覆蓋檢查“無死角”，涵蓋所有機構。省飛檢覆蓋縣內6家醫藥機構，縣級檢查全覆蓋，充分運用智能化、信息化監管手段，確保監管全流程、無盲區。三是專項整治“抓重點”，聚焦關鍵領域。針對重點領域專項篩查數據15萬余條，鎖定血液透析領域疑點數據5000余條，精準打擊重點領域違規行為。四是自查自糾“促規范”，壓實機構責任。組織定點醫藥機構開展2025年醫保基金使用自查自糾，自查自糾發現違法違規使用的醫保基金已全部完成追繳，切實守護好群眾“救命錢”。
深化改革創新，探索建立高效、多元、便民的醫保支付機制。孫東海介紹，濉溪縣醫保局堅持守正創新、因地制宜，實施緊密型縣域醫共體按人頭總額預算。將城鄉居民基本醫療保險當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金按規定進行預算，將剩余95%的部分作為醫共體按人頭總額預算基金，交由醫共體包干使用，結余留用，合理超支分擔。積極推進DRG付費改革。從2023年1月1日起，全縣所有具有住院資質的醫療機構均納入DRG付費。到2023年底，全縣具有住院資質的醫療機構全部實行DRG付費，轄區醫療機構覆蓋率100%、基金覆蓋率90%以上，提前實現國家局“三個”全覆蓋。全縣病案上傳率達到規定要求，患者住院均次費用明顯下降，DRG付費醫療機構水平不斷提高，CMI值穩步增長，縣級醫院四級手術數量持續增長，費用結構在動態調整中不斷趨于合理，促進了醫療機構高質量發展。為醫共體實現年度有結余起到關鍵的支撐作用。扎實推進慢性病創新試點，2020年9月，濉溪縣被省醫保局列為全省慢病保障創新試點縣，實行城鄉居民常見慢性病醫保支付費用由鄉鎮衛生院按人頭包干使用，激勵基層強化慢性病防控和管理。全縣常見慢性病實現“兩升兩降”的試點工作目標。試點包干資金結余經考核后按照縣、鎮、村4:4:2分配比例兌現結余分配，有效發揮醫保基金強基層的作用。
圍繞發展大局，回應民生期盼，醫療保障民生將更加堅實有力。“面對新形勢新任務新要求，我們將繼續聚焦群眾急難愁盼，緊扣‘保基本、惠民生、促公平’核心目標，持續深化醫保支付方式改革，優化經辦服務流程，筑牢基金安全防線，提升保障待遇水平，讓醫保服務更貼心、保障更有力，為建設健康濉溪持續貢獻醫保力量。”談及下一步重點工作，孫東海堅定地告訴記者。
記者 肖干 通訊員 梁昭 丁杰
